Magnetinis rezonansas ir širdies stimuliatorius: kiek tai suderinama?

– Kardiostimuliatoriai nedera su kitomis šiuolaikinėmis technologijomis – tyrimais magnetinio rezonanso metodu ir kitais?

– Visuotinės techninės ir technologinės pažangos fone tampa aktualu aptarti rizikas, susijusias su magnetinio rezonanso tomografiniu tyrimu (MRT) ligoniams, kuriems implantuotas širdies elektrokardiostimuliatorius arba kardioverteris-defibriliatorius.

Pasirodė prieštaringos informacijos apie galimą MRT kenksmingumą tiriant ligonius vadinamaisiais tradiciniais (konvenciniais) implantuotais aparatukais, neturinčiais specialios apsaugos nuo itin stiprių elektromagnetinių laukų, kuriuos generuoja MRT skeneris. Todėl ši klinikinė problema yra didesnio dėmesio centre.

Šiuo metu visame pasaulyje yra apie 5 mln. žmonių, kuriems  implantuoti aparatai, apibendrintai vadinami širdies veiklai įtaką darančiais implantuojamais elektroniniais prietaisais (IEP), ir jais vienaip ar kitaip yra kontroliuojamas širdies ritmas. Manoma, kad 50–75 proc. ligonių su IEP anksčiau ar vėliau gali prireikti MRT. Pagal direktyvas, tokiems ligoniams šis tyrimas nerekomenduojamas. Nepaisant to, kai kuriose pasaulio klinikose jis taikomas. Implantuojamų aparatų gamintojai įspėja, kad, atliekant MRT ir atsiradus komplikacijoms, visa atsakomybė tenka arba tyrimą atlikusiems specialistams, arba specialistui konsultantui, rekomendavusiam šį diagnostinį tyrimą.

Yra nurodoma, kad mažiausiai septyniolika ligonių, turėjusių IEP, mirtis buvo siejama su MRT.

– Kas gali atsitikti?

– Komplikacijų gali būti įvairių – nuo aparato baterijų sugadinimo, stimuliacijai reikalingos energijos poreikio išaugimo, aritmijų manifestavimo iki staigios mirties. Tokių komplikacijų po MRT pasitaiko iki 10 proc. tirtų pacientų, dauguma jų nereikšmingos, gerybinės, be ilgalaikių padarinių, bet kai kurios jų – labai rimtos. Yra nurodoma, kad mažiausiai septyniolika ligonių, turėjusių IEP, mirtis buvo siejama su MRT. Kiti šaltiniai skelbia, kad letalinės išeitys visais atvejais sietinos su netinkamu MRT organizavimu. Klinicistai pataria: jeigu MRT vis dėlto atliekamas, būtina turėti visas atsargumo ir ligonio gaivinimo priemones – plaučių ventiliacijos aparatą, defibriliatorių, greta turėtų būti reanimatologas ir pan. Be to, prieš tyrimą apdairiai turi būti nustatomi specialūs stimuliaciniai parametrai, o ligoniams, visiškai priklausomiems nuo stimuliacijos, toks tyrimas draudžiamas. Po MRT programeriu turi būti patikrinta stimuliatoriaus arba kardioverterio-defibriliatoriaus veikla ir sugrąžinti anksčiau buvę stimuliaciniai parametrai, esant būtinybei, jie pakoreguojami.

– Kokie pavojai slypi atliekant tyrimą, kas gali pakenkti?

– IEP aparatams kenksminga MRT skenerio generuojama radiodažnuminė spinduliuotė bei galingi statiniai ir kintamieji elektromagnetiniai laukai, ypač pastarieji, kurie indukuoja implantuotuose gana ilguose elektroduose chaotiškos amplitudės ir dažnio impulsines elektros sroves. Radiodažnuminę spinduliuotę absorbuoja ne tik tiriamo paciento kūno audinai, bet ir elektrodų metalinės laidžiosios spiralės.

Sugeneruotos indukcinės srovės gali išprovokuoti gyvybei pavojingas širdies aritmijas. Be to, dėl terminio efekto elektrodo su širdies sienele kontakto zonoje gali būti lokaliai pakenktas širdies audinys (nurodoma, kad temperatūra pakyla iki 20–52–63 °C), o vėliau susiformavęs randinis audinys reikalauja didesnės stimuliacinės energijos ir visa tai greičiau išsekina baterijas.

Aprašomas ir tiesioginis žalingas poveikis pačioms baterijoms, nes visa suminė MRT įrenginio skleidžiama magnetinė, elektromagnetinė ir radiodažnuminė energija neigiamai paveikia ir IEP maitinimo šaltinį – ličio baterijas. Neigiamas terminis bei proaritminis efektas stebimas ir per vadinamuosius apleistus transveninius elektrodus, kurie jau nebėra prijungti prie stimuliatorių, bet nepašalinami vengiant rizikos. Suminiai ir gana galingi statiniai ir kintamieji elektromagnetiniai laukai, kurių galingumas matuojamas teslomis (T), netgi mechaniškai paveikia implantuotą aparatą, turintį metalinį korpusą. Atsiranda sukamasis aparato judesys, kurį pacientai nusako jutimiškai: lyg kažkokia jėga norėtų ištraukti ar išplėšti aparatą. Štai tokie galimi padariniai naudojant 1,5 T, arba vadinamojo įprastinio galingumo magnetinio rezonanso įrangą. Į pasaulio klinikas kelią jau skinasi magnetinis rezonansas su neįtikimu galingumu, siekiančiu net 8 T. Kol kas nei klinicistai, nei gamintojai neužsimena apie tokios galios padarinius implantuojamiems prietaisams. Matyt, tyrimai ir moksliniai straipsniai dar tėra užuomazgos stadijoje.

– Kas daroma siekiant išvengti pavojaus ligonių su implantuotais kardiostimuliatoriais sveikatai?

– Anksčiau implantuoti įprastiniai IEP pacientams dar tarnaus kelis dešimtmečius, seni elektrodai žmogaus organizme išbus dar ilgiau, o poreikis MRT šiam kontingentui nuolat auga. Paradoksalu, tačiau kartu atsiranda naujų ir gana liberalių tendencijų, kurios rodo vis didėjančią toleranciją MRT. Pastaraisiais metais pasirodė daugybė straipsnių su palankiomis išvadomis, kurios tiesmukai tvirtina, kad MRT ligoniams su tradiciniais IEP yra saugūs. Labai sunku suprasti taip pasikeitusį požiūrį. Vienintelis įmanomas paaiškinimas, matyt, galėtų būti toks: kadangi atliekant MRT pasitaikė ligonių mirčių, buvo priimtos rekomendacijos, kad tyrimo metu greta būtų visos būtinos reanimacijos priemonės ir reanimatologas, galbūt ir elektrofiziologas. Galbūt, laikantis šitokių instrukcijų, nebepasitaikė letalinių išeičių.

Sugeneruotos indukcinės srovės gali išprovokuoti gyvybei pavojingas širdies aritmijas.

Beje, gamintojai tvirtina tą patį: jei implantuojami aparatai neturi specialaus ženklinimo, tokiems pacientams MRT negalimas. Kai kurie klinicistai stebisi susidariusia situacija. Anot jų, stengiamasi pamiršti literatūroje aprašytas septyniolika mirčių atvejų su vis dar praktikoje naudojamais tais pačiais implantuojamais aparatais, o neaprašytų atvejų, kurių medikai nelinkę deklaruoti, buvo kur kas daugiau ir jie buvo paviešinti spaudžiant visuomenei.

Pagaliau klinicistai stebisi klausdami, kodėl vis dėlto buvo investuotos milžiniškos lėšos į naujos kartos implantuojamus elektroninius prietaisus, suderinamus su MRT, jei šiuos tyrimus atlaiko ir tradiciniai IEP? Visa tai kelia sumaištį tarp įvairių specialistų – elektrofiziologų, kardiologų, implantologų. Taigi, pacientų saugumo klausimas lieka atviras, nors ir kelia optimizmo, ypač kai imamasi atsargumo priemonių. Telieka pridurti, kad Amerikos širdies asociacija ir Europos kardiologijos draugija gana griežtai pasisako prieš MRT, nebent esama išskirtinių aplinkybių, verčiančių tai daryti.

Visa tai galioja ir tiems pacientams, kuriems implantuoti kardioverteriai-defibriliatoriai. Skirtumas tik tas, kad prieš MRT turi būti atjungta ne tik defibriliacinė, bet ir antitachikardinė elektrostimuliacinė funkcija. Savaime suprantama – po šio tyrimo visos aparato funkcijos turi būti vėl įjungtos.

– Kaip žinome, jau keleri metai – JAV nuo 2008-ųjų, Lietuvoje  nuo 2015 m. – naudojami naujos kartos stimuliatoriai. Galbūt jie magnetinio rezonanso tyrimo metu kelia mažiau pavojų?

– Šie aparatai savo ir implantuojamų elektrodų sudėtyje turi minimalų feromagnetinių medžiagų kiekį. Be to, juose, be specialių filtrų, yra ir itin svarbi, išties esminė techninė ypatybė – anksčiau naudotas Herkono jungiklis pakeistas "Hall" davikliu, kurio veikimas magnetiniame lauke yra patikimai prognozuojamas.

Šis novatoriškas techninis sprendimas literatūroje įvardijamas širdies stimuliacijos technologiniu šuoliu. Ant tokių aparatų pažymėta, kad jie yra atsparūs elektromagnetiniams laukams. Buvimo laiką MRT skenerio magnetiniame lauke gamintojai įsakmiai riboja: ekspozicija gali užtrukti ne ilgiau kaip 30 min. Beje, literatūroje jau yra pavienių pranešimų ir apie komplikacijas naudojant naujos kartos aparatus. Jos apibendrintai pavadintos nereikšmingomis techninėmis problemomis, atsiradusiomis po MRT. Vis dėlto specialių stimuliacinių ir antitachikardinių / defibriliacinių parametrų protokolinis nustatymas yra būtinas, o buvusių parametrų grąžinimas po tyrimo taip pat privalomas. Privalomos ir atsargumo priemonės – tyrimo metu privalo būti reanimatologas, gydytojas elektrofiziologas ir netgi elektrofiziologas-technikas, parengtos reanimacinės priemonės.

Keista, kad diskusijos dėl MRT kontroversiškumo tęsiasi, kartu jaučiamas polinkis drąsinti klinicistus atlikti šį tyrimą, nepaisant, kad pacientas turi senos kartos aparatuką. Akivaizdu, kad pamirštama, tiksliau, ignoruojama ankstesnė informacija apie pavojingas komplikacijas su senos kartos IEP ir taip bandoma pateisinti selektyvią atranką pacientų, kuriems galbūt nereikalingi brangiai kainuojantys naujos kartos aparatai. Taip sugestionuojama mintis, kad dėl gana neapibrėžtų priežasčių senos kartos aparatai staiga, lyg ir savaime, pasidarė saugūs, atseit juos toliau nė kiek nesibaiminant galima naudoti, svarbu, kad būtų laikomasi protokolinių rekomendacijų. Vis dėlto išlieka nelabai aiškūs atrankos kriterijai, kuriems ligoniams šie aparatai yra tinkami ir kas gali numatyti tolesnę paciento ligos istoriją ir nuspėti padarinius. Pabrėžiama tik atstumiančiai aukšta naujos kartos IEP kaina.

Išlieka ir daugiau neatsakytų klausimų, kurių bene svarbiausias – kaip elgsimės tuomet, kai į klinikinę kasdienybę įsikomponuos itin galinga MRT aparatūra, kurios galia siekia 3–8 T? Tokie įrenginiai kai kuriose klinikose jau nebėra naujiena. Pasirodė pirmieji pranešimai, kad kai kurių gamintojų IEP sulaukė aprobacijos – gauti leidimai atlikti klinikinius MRT skeneriais, generuojančias 3 T galios magnetinį / elektromagnetinį lauką.