Tarp fantastikos ir realybės

Tarptautinėse konferencijose pasidalinama patirtimi nacionaliniais lygmenimis, keičiamasi nuomonėmis, diskutuojama, ieškoma bendrų problemų sprendimų, priimamos rezoliucijos. Daugelio naujų technologinių sprendimų pradžia būna būtent mokslinės-praktinės konferencijos.

Tarptautinėse mokslinėse konferencijose pateikiama naujausia mokslinė informacija, naujos idėjos, ekspertų nuomonės. Jos atspindi sveikatos priežiūros procesą, medicinos inovacijas, informacinių technologijų įtaką žmonių sveikatos saugai.

Tarptautinė konferencija – tai mokslo fantastika ir realybė, prielaidos ir pažadai, galimybės ir pavojai. Tai objektyvi informacija subjektyviems žmonėms, ne visada atitinkanti jų norus ir lūkesčius, tačiau jiems naudinga.

Klaipėdos universitetinė ligoninė turi daugiametę tarptautinių ir respublikinių konferencijų organizavimo patirtį: kasmet organizuojamos kelios didelės tarptautinės mokslinės–praktinės konferencijos.

Konferencijoje – apie robotinę chirurgiją

Šiemet vasario mėnesį Klaipėdos universitetinėje ligoninėje įvyko tarptautinė mokslinė konferencija „Robotinė chirurgija medicinoje“. Pagrindinis šio renginio svečias – profesorius Dietmaras Stephanas iš Vokietijos.

Po ilgo ir atsakingo pasiruošimo etapo 2018 m. lapkričio mėnesį Klaipėdos universitetinėje ligoninėje atliktos pirmosios robotinės operacijos. Tai pirmoji Lietuvoje ir Baltijos šalyse ligoninė, kuri įdiegė šią naujovę.

Profesorius D.Stephanas kartu su dr. Stefano Gidaro iš Italijos buvo pagrindiniai konsultantai, kurie klaipėdiečiams  padėjo pasiruošti darbui su naujosiomis technologijomis.

Atidarydamas konferenciją, Klaipėdos universitetinės ligoninės vyriausiasis gydytojas, profesorius habil. dr. Vinsas Janušonis pasveikino garbingą svečią bei susirinkusius dalyvius, pasidžiaugė, kad naujosios technologijos leido atversti naują puslapį ne tik Lietuvos, bet ir visų Baltijos šalių chirurgijos istorijoje.

Svečias iš Vokietijos prof. D.Stephanas savo pristatyme pasidalijo sukaupta robotinės chirurgijos patirtimi su Klaipėdos universitetinės ligoninės chirurgais, atliekant robotines operacijas. Svečias paminėjo, kad ligoninėje Siegene, Vokietijoje, kur jis dirba, per daugiau nei 2 metus šia robotine sistema jau atlikta per 380 operacijų, daugiausia pilvo chirurgijoje.

Tokiu būdu minėta ligoninė tapo didžiuliu traukos centru kolegoms iš viso pasaulio, kurie domisi būtent šio tipo chirurgija. Pranešimas sukėlė didžiulį klausytojų susidomėjimą, todėl teko atsakyti į daugybę konferencijos dalyvių klausimų.

Klaipėdos universitetinės ligoninės chirurgijos departamento vadovas prof. habil. dr. Narimantas Evaldas Samalavičius supažindino su naujai ligoninėje įdiegta robotine sistema „Senhance“ bei apibūdino šios sistemos privalumus. Kaip paaiškino pranešėjas, Klaipėdos universitetinėje ligoninėje esančiu „Senhance“ robotu galima atlikti bet kokias pilvo chirurgines, urologines bei ginekologines operacijas.

Paskutiniame pranešime Klaipėdos universitetinės ligoninės Anesteziologijos skyrius vedėja Geda Klimavičiūtė apžvelgė praktinį pasiruošimą ir asistavimą robotinės chirurgijos atliekamose  operacijose.

Konferencijos pabaigoje buvo rodoma robotinė operacija iš Klaipėdos universitetinės ligoninės robotinės operacinės.

Mokslo dienos su amerikiečiais

2019 m. gegužės mėnesį Klaipėdos universitetinė ligoninė, bendradarbiaudama su Jungtinių Amerikos Valstijų Mayo klinika, antrą kartą uostamiestyje surengė Mokslo dienas. Pirmoji bendra konferencija įvyko 2009 m.

Ma­yo kli­ni­ką XIX a. Mi­ne­so­tos vals­ti­jos pa­kraš­ty­je, Ro­čes­te­ry­je, įkū­rė dak­ta­ras Vil­ja­mas V.Ma­yo

ir du jo sū­nūs chi­rur­gai. Ma­yo kli­ni­ka vie­na pir­mų­jų pa­sau­ly­je ėmė dirb­ti pa­gal moks­lo, stu­di­jų ir kli­ni­ki­nės prak­ti­kos vie­no­vės prin­ci­pą. Šian­dien kli­ni­ka lai­ko­ma gy­dy­mo, moks­lo ir mo­ky­mo įstai­gos eta­lo­nu ne tik JAV, bet ir pa­sau­ly­je.

Konferencijos metu kalbėta apie chirurgines intervencijas, pasitelkus robotinę chirurgiją.  Aptariamos metodikos leido atkreipti dėmesį, kokių rezultatų galima pasiekti, naudojant vieną ar kitą būdą.

Visgi pagrindinis ir vienas svarbiausių organizuotų Mokslo dienų momentas – galimybė pasitikrinti, ar einama teisingu keliu, nusakomos gairės, kur link turime eiti. Pa­sak uos­ta­mies­čio me­di­kų, tai pui­ki ga­li­my­bė pa­si­sem­ti ži­nių bei pa­žvelg­ti, kaip ga­li at­ro­dy­ti ryt­die­nos me­di­ci­na.

Klaipėdos universitetinė ligoninė sau kelia vis ambicingesnius tikslus ir neslepia noro tapti geriausia ligonine Baltijos šalyse, todėl investuoja į šiuolaikiškas technologijas ir mokosi iš geriausiųjų.

Chirurgai sparčiai tobulėja

Klaipėdos universitetinės ligoninės Chirurgijos departamento vadovas prof. habil. dr. N.E.Samalavičius: „Mayo klinika yra pasaulinės medicinos Meka. O viskas prasidėjo nuo to, kad prieš trylika metų laimėjau prestižinį Jungtinių Amerikos Valstijų kolorektalinio vėžio chirurgų apdovanojimą. Man tai buvo didelė garbė. Laimėjęs galėjau pasirinkti stažuotę bet kurioje JAV ligoninėje. Pasirinkau Mayo kliniką. Įspūdį padarė pakylėta akademinė dvasia.

Taip 2007 m. įvyko pirmosios Mayo klinikos dienos Lietuvoje, kurios buvo itin sėkmingos. Kas porą metų suteikiame galimybę gydytojams iš Lietuvos sužinoti naujienas. Be to, trylika metų trunkantis bendradarbiavimas leidžia mūsų gydytojams vykti į stažuotes Mayo klinikoje. Gautas žinias jie pritaiko Klaipėdos, Kauno, Vilniaus ligoninėse. Mano nuomone, tai ypač svarbi bendradarbiavimo dalis.

Mokslo dienos Lietuvoje vyksta jau penktą kartą, o Klaipėdoje – antrą. Galbūt atrodo, kad kolegos iš Mayo klinikos, pateikdami pavyzdžius, kalba tik apie savo patirtį, bet iš tikrųjų, kadangi jie yra avangardinė ligoninė, ta jų patirtis laikui bėgant tapo mūsų visų patirtimi. Daugelyje sričių būtent jie pradėjo taikyti naujoves, galbūt kartais netikėtus sprendimus ar atradimus.

Kolegos iš JAV naudoja naujausios kartos robotinę chirurgiją, kuri kur kas brangesnė nei Klaipėdos universitetinės ligoninės turima platforma. Mes naudojame antros kartos robotinę įranga, kuri leidžia operacijas atlikti nedaug viršijant ligonių kasų numatytą operacijų įkainį.

Tačiau svarbiausia, kad dėl šios novatoriškos chirurgijos galime teikti kokybiškesnes sveikatos paslaugas gyventojams. Taip pat trumpinti ligonių hospitalizacijos trukmę, mažinti pooperacinių komplikacijų, užtikrinti greitesnę reabilitaciją ir grįžimą prie įprastinės veiklos, mažinti nedarbingumo laiką ir vis dažniau išvengti ilgalaikio neįgalumo.

Onkologijos srityje, be minėtų privalumų, dar ir pagerinti rezultatus, pailginti išgyvenamumą. Kol kas mes dar kaupiame patirtį ir sudėtingos išplitusios ligos atveju neoperuojame, tačiau, kaip rodo Mayo klinikos gydytojų patirtis, tai turi didelę perspektyvą. Mes sparčiai tobulėjame.

Gerėja onkologinių vaistų prieinamumas, chirurgija, tad atotrūkis jau tikrai nebe toks ryškus, koks buvo prieš trisdešimt metų. Žinoma, chirurgijoje, kaip ir visoje medicinoje, svarbu viskas: technologijos, finansavimas. Tačiau šiuo atveju yra svarbesnė mintis – mes tą patį rezultatą galime pasiekti ir turėdami šiek tiek kuklesnes galimybes.

Reikšminga, kad atsiveria didžiuliai horizontai plėtojant medicinos mokslą, atliekant naujus klinikinius tyrimus ir taip prisidedant prie pasaulio medicininės literatūros lobyno. Neabejoju, kad per kelerius ateinančius metus robotine chirurgija galės pasidžiaugti ir kitos Lietuvos gydymo įstaigos. Tai tiesiog neišvengiama”.

Apie krūtis tausojantį gydymą

2019 m. rugsėjo mėnesį Klaipėdoje buvo surengta tarptautinė konferencija „Krūtis tausojantis gydymas“, kurią organizavo Lietuvos onkologų chemoterapeutų draugija ir Klaipėdos universitetinė ligoninė. Renginio tikslas – pristatyti Lietuvos ir kaimyninių šalių medikams naujausius krūties vėžio diagnozavimo bei gydymo metodus.

Komentuodamas konferencijos temos aktualumą, pagrindinis jos organizatorius, Lietuvos onkologų chemoterapeutų draugijos pirmininkas, ligoninės Onkologijos chemoterapijos klinikos vadovas Alvydas Česas paminėjo: „Krūties vėžys – vienas dažniausių moterų onkologinių susirgimų, kasmet nusinešantis šimtus gyvybių. Ši liga paliečia ne tik susirgusią moterį, bet ir jos šeimą, artimuosius. Tad labai norisi, kad jų gydymas būtų efektyvus, kad kuo platesnis kolegų ratas sužinotų apie naujus gydymo metodus, priemones.“

Pirmosios konferencijos sesijos pagrindinė tema – naujos krūties vėžio diagnostikos ir gydymo tendencijos. Po pietų dalyviai pasidalijo į dvi grupes: onkologai chemoterapeutai klausė pranešimų ir diskutavo apie sisteminį krūties vėžio gydymą, chirurginio profilio specialistai – apie šios srities naujienas.

Pristatė naują idėją

Konferencija prasidėjo ligoninės chirurgės Agnės Čižauskaitės pranešimu „Nauja sena krūties vėžio gydymo strategija. Ką Tu gali padaryti, kad pakeistum pasaulį?“, kuriame autorė pristatė naują idėją – sukurti organizaciją, vienijančią ne tik įvairių sričių medikus, bet ir krūties vėžiu sergančias moteris, jų artimuosius. Naujoji organizacija padėtų spręsti ne tik gydymo, bet ir socialines, psichologines sergančiųjų problemas.

Naujausios technologijos vis labiau keičia tradicinį gydymą. Viena tokių pristatytų naujienų – robotinė chirurgija, apie kurią kalbėjo Benjaminas Sarfati, Gustave’o Roussy onkologijos instituto (Prancūzija) atstovas. Savo prezentacijoje jis demonstravo, kaip panaudojant robotus atliekamos krūties šalinimo ir iškart po jos – krūties rekonstrukcijos operacijos.

Kokie yra šiuolaikiniai ankstyvo HER2 teigiamo krūties vėžio gydymo metodai, naujos biologinės terapijos galimybės – apie tai kalbėjo Marcas Thili iš Frankfurto prie Maino (Vokietija). Kokių rezultatų pasiekta gydant CDK4 / 6 inhibitoriais – tai Guy H.Jerusalem iš Lježo (Belgija) pranešimo tema.

Kokių perspektyvų atveria krūties vėžio molekuliniai tyrimai – naujienomis dalijosi Romanas Rouzier, Curie instituto (Prancūzija) atstovas. Tai tik kelios renginio temos – iš viso pristatyta daugiau kaip 20 pranešimų, kurių autoriai – užsienio ir Lietuvos medikai.

„Labai svarbu sukurti sistemą, kuri garantuotų, kad būtų operatyviai atlikta diagnostika, greitai gauti tyrimų rezultatai ir numatytas tolesnis gydymas. Šiais laikais turime galimybes atlikti genetinius, molekulinius tyrimus, nustatyti tikslią diagnozę ir pasirinkti daugiau ar mažiau agresyvų gydymą“, – kalbėjo A.Česas.

Pasak gydytojo, tai padėtų siekti ir geresnių gydymo rezultatų, ir užtikrintų geresnę sergančių moterų gyvenimo kokybę, ir padėtų sutaupyti lėšų. Todėl ir vienas iš šios konferencijos tikslų – ne tik susipažinti su naujausiais gydymo metodais, pasidalyti patirtimi, bet ir teikti rekomendacijas Sveikatos apsaugos ministerijai, kad pasiteisinę nauji metodai taptų plačiai taikomomis gydymo gairėmis.

Kasmetinė ir jau 5-oji tarptautinė krūties vėžio gydymo konferencija parodė, kad ji reikalinga, labai svarbi mokomoji ir dalijimosi informacija priemonė ne tik mūsų šalies, bet ir kaimyninių šalių specialistams. Aplinkinių šalių kolegos vis aktyviau dalyvauja konferencijose ir dalinasi patirtimi, taip gerindami mūsų visų pacientų gydymo rezultatus.

Ši konferencija tampa Baltijos šalių, Baltarusijos regiono svarbiausiu krūties vėžio gydymo renginiu, taip pat parodo Klaipėdos universitetinės ligoninės pasiekimus ir dėmesį šiai problemai.

Naujovės apie artroskopiją

2019 m. rugsėjo mėnesį Klaipėdos kultūros fabrike įvyko kasmetinė tarptautinė mokslinė praktinė konferencija „Peties ir kelio artroskopija“, kurią organizavo Klaipėdos universitetinė ligoninė ir Lietuvos artroskopijos ir sporto traumatologijos asociacija.

Konferencijos pagrindinė tema: mažai invazinių artroskopinių operacijų naujovės, tampančios vis populiaresnės Lietuvoje. Jos atliekamos šalinant įvairius kelio, peties, riešo, čiurnos ar klubo sąnario pažeidimus.

Ligoninės mokslinės praktinės artroskopijos konferencijos rengiamos nuo 2008 m. Šiemetinė buvo pati gausiausia Lietuvoje. Konferencija aktuali tuo, kad joje dalyvavo apie 150 artroskopijos srities specialistų: gydytojų ortopedų-traumatologų iš Latvijos, Rusijos, Ukrainos bei kitų Europos valstybių.

Renginio metu buvo aptarti aktualiausi kelio ir peties sąnario susirgimų operacinio gydymo klausimai. Pranešimus skaitė lektoriai – geriausi savo srities specialistai – iš Lenkijos, Šveicarijos, Italijos, Prancūzijos ir Vokietijos. Jie pasidalijo savo žiniomis ir pasiekimais.

Prilygsta pasaulinei praktikai

Klaipėdos universitetinės ligoninės Traumatologijos departamento Sporto traumų sektoriaus vedėjas bei Lietuvos artroskopijos ir sporto traumatologijos asociacijos prezidentas gydytojas traumatologas Markas Fiodorovas: „Kuo svarbi ši konferencija? Norėdami tobulėti ir dalytis patirtimi, ortopedai-traumatologai Klaipėdoje kasmet renkasi į tarptautinę mokslinę praktinę konferenciją, kurios metu aptariamos sąnarių artroskopijos aktualijos, susipažįstama su naujausiomis technologijomis ir technikomis.

Kasmet tenka stažuotis pasaulinio lygio mokymuose, skirtuose praktiškai tobulinti artroskopijos operacijų įgūdžius, skaityti pranešimus bei moderuoti mokslines diskusijas. Šiais metais turėjau galimybę skaityti paskaitas Anglijoje ir operuoti Indijoje.

Ko labiausiai reikia tokiose konferencijose? Pirmiausia, kad konferencija būtų aktuali ir įdomi. Šiemet pavyko pakviesti lektorius, kurie yra mano pažįstami bei geri savo srities specialistai. Svarbu, kad iš kiekvienos konferencijos galėtume kažką pasiimti sau. Man asmeniškai ši konferencija buvo tikrai labai naudinga. Galima drąsiai sakyti, kad tai yra pasaulinio lygio konferencijų praktika, kuri taikoma ir Klaipėdos universitetinėje ligoninėje.“

Konferencijos metu vyko asociacijos rinkimai, kurios prezidentu pakartotinai išrinktas Klaipėdos universitetinės ligoninės gydytojas traumatologas  M.Fiodorovas.

Apie gyvensenos reikšmę sveikatai

2019 m. spalio mėnesį Klaipėdos universitetinė ligoninė kartu su Klaipėdos universiteto Sveikatos mokslų fakultetu surengė tarptautinę konferenciją „Gyvensenos reikšmė sveikatai ir gyvenimo trukmei. Faktai“. Pagrindinis pranešėjas, daugiau kaip 30 metų onkologinių ligų gydymo patirtį turintis Didžiosios Britanijos profesorius Robertas Thomas.

Profesorius dirba onkologu konsultantu Kembridžo universitetinėje Bedfordo ligoninėje ir su Kembridžo universitetu glaudžiai bendradarbiaujančioje Adenbruko ligoninėje. Jo specializacija – krūties, odos, žarnyno ir prostatos vėžio gydymas.

Sveikindamas konferencijos dalyvius, ligoninės vyriausiojo gydytojo pavaduotojas Eugenijus Zalagėnas atkreipė dėmesį į vieną iš esminių klausimų: ką daryti, kad žmonės nesusirgtų, kaip elgtis susirgus ir kaip gyventi po ligos?

Klaipėdos universiteto rektorius prof. dr. Artūras Razbadauskas, sveikindamas svečią, teigė, kad tai labai svarbi paskaita mums, medikams, dirbantiems su pacientais, matantiems juos kasdien, nes turėdami kuo daugiau žinių, galime patarti, kaip toliau žmogui gyventi.

Onkologijos chemoterapijos klinikos vadovas dr. A.Česas pridūrė, kad sveikos gyvensenos tema aktuali, kalbant nebūtinai apie vėžį. Jis teigė, jog ne visada galima sakyti, kad kai kurie dalykai sukelia vėžį, bet būna mutacijų, iš kurių gali išsivystyti vėžys.

Onkologas: vėžio galima išvengti

Sveika gyvensena, fizinis aktyvumas ir tinkama mityba – svarbūs veiksniai ne tik onkologinių ligų prevencijai, bet ir susirgus šiomis ligomis. Su tokia žinia į susirinkusius klausytojus kreipėsi Kembridžo universiteto profesorius R.Thomas, akcentuodamas pasirinktų savigalbos strategijų veiksmingumą nuo vėžio gydomiems ar jau sveikstantiems pacientams. Svečias šiuos savo argumentus pagrindė mokslinių tyrimų ir ilgalaikių pacientų būklės stebėjimų rezultatais.

Žarnyno, krūties ir prostatos vėžio gydymo srityse besispecializuojantis profesorius prieš 15 metų nusprendė išplėsti tyrimų sritį ir patyrinėti, kaip gyvenimo būdas ir sveika mityba gali pagerinti gydymo rezultatus.

Pranešėjas tvirtino, kad išgirdus vėžio diagnozę yra labai svarbu rinktis sveiką gyvenimo būdą, nes nuo to priklauso, kaip greitai vėžio ląstelės vystysis, ar liga progresuos, ar plis į kitus organus.

Analizuodamas atliktus tyrimus, profesorius teigė, kad vėžio atkryčio rizika reikšmingai sumažėja pacientams vartojant produktus, kuriuose gausu polifenolio. Paskaitos metu išskirti 4 produktai, kurių teigiamas poveikis patvirtintas moksliškai – tai žalioji arbata, ciberžolė, granatas ir brokolis. Buvo akcentuojama mankštos ir fizinio aktyvumo svarba, kurie taip pat yra susiję su uždegiminių procesų mažinimu mūsų organizme.

Savo pranešimą profesorius R.Thomas apibendrino, teigdamas, kad net trečdalio ar pusės vėžio atvejų galima išvengti pasirinkus teisingą gyvenseną, o sveikas gyvenimo būdas padeda lengviau sveikti jau susirgus onkologine liga.

Konferencija baigėsi interaktyvia diskusija ir robotinės onkologinės operacijos demonstracija tiesiogiai iš Klaipėdos universitetinės ligoninės robotinės operacinės, kurią komentavo ligoninės Urologijos skyriaus vedėjas Raimundas Venskus.

Sulaukė garbingo svečio

2019 m. spalio mėnesį Klaipėdos universitetinėje ligoninėje, kartu su Nacionaliniu vėžio institutu bei UAB „Diamedika“ buvo organizuotas tarptautinis seminaras „Endokrininiai ir neuroendokrininiai vėžio žymenys klinikinėje praktikoje“.

Pranešimus skaitė profesorius Luca Giovanella iš Šveicarijos Belinzonos, Pietų Šveicarijos Onkologijos instituto. Be klinikinės – mokslinės praktinės veiklos, profesorius vadovauja Pietų Šveicarijos Onkologijos instituto Branduolinės medicinos ir Pozitronų emisijos tomografijos–kompiuterinės tomografijos departamentui, yra Ciuricho universiteto garbės profesorius, mokslinis patarėjas Laboratorinės medicinos departamente vieno iš Šveicarijos Kantonų, Belinzonos ligoninėje hormonų ir vėžio žymenų klausimais, Europos branduolinės medicinos asociacijos viceprezidentas, yra daugelio pasaulinių mokslinių žurnalų redaktorius ir recenzentas.

Profesorius L.Giovanella aktyviai dalyvauja mokslinių straipsnių diferencijuotos skyd-liaukės vėžio, neuroendokrininių navikų ir kitų onkologinių susirgimų diagnostikos ir tolesnio ligos monitoravimo klausimais, kuriant onkologinių ligų diagnostikos algoritmus rašyme ir kaip autorius, ir kaip bendraautoris.

Viena iš pranešimų temų buvo endokrininės kilmės (diferencijuotos skydliaukės karcinomos atveju) vėžio naujausios diagnostikos galimybės – labai ankstyvam ligos atkryčiui aptikti, naudojant patikimus laboratorinių tyrimų žymenis bei radiologinius tyrimus (UG, KT, BMR, PET–KT, scintigrafija, molekulinis vaizdinimas ir kt.).

Naujoves pritaiko praktikoje

Kita pranešimo tema – neuroendokrininių navikų diagnostikai ir toliau ligos monitoravimui taikomi šiuolaikiški laboratoriniai žymenys chromograninas A ir neuronų specifinė enolazė (NSE). Taip pat buvo pristatyti klinikiniai atvejai, kuriais iliustruota, kaip būtų galima pritaikyti papildomai kai kurių vėžio žymenų taikymo spektrą kitų susirgimų diagnostikai.

NSE nustatymas naudotinas ir neurologinių susirgimų ar būklių metu (po galvos traumų, insultų ir kt. susirgimų diagnostikai), o chromogranino A nustatymas taikomas ne tik neuroendokrininių navikų diagnostikai, bet ir prostatos vėžio gydymui rezistentiškos formos nustatymui bei atitinkamos gydymo taktikos parinkimui.

Profesoriaus L.Giovanellos seminaro metu paminėti laboratoriniai žymenys, reikalingi endokrininių ir neuroendokrininių vėžio žymenų diagnostikai ir ligos monitoravimui, jau keleri metai  atliekami Klaipėdos universitetinės ligoninės klinikinėje diagnostinėje laboratorijoje.

Šie tyrimai laikomi „auksiniu standartu“, nustatant aukšto jautrumo tiroglobuliną, chromograniną A, NSE, antikūnus prieš skydliaukės tiroglobuliną, antikūnus prieš TSH receptorius (šiuos tyrimus atliekame vieninteliai Klaipėdos regione). Galima savalaikė skydliaukės bei neuroendokrininių onkologinių susirgimų diagnostika ir/ar ligos monitoravimas po gydymo. Susirgimo savalaikė diagnostika bei galimybė stebėti galimus ligos atsinaujinimus yra svarbiausi aspektai ilgalaikiams gydymo rezultatams pasiekti.