- Klaipeda.diena.lt inf.
- Teksto dydis:
- Spausdinti
Mokymosi iš klaidų kultūra yra viena jautriausių temų medicinos bendruomenei visame pasaulyje. Vakarų kultūra moko, kad iš klaidų medicinoje reikia mokytis, o ne už jas bausti.
Dėl modernios medicinos ir tobulėjančių technologijų nepageidaujamų įvykių kiekį medicinoje galima sumažinti, tačiau išlieka ir žmogiškasis veiksnys, sistemos netobulumai. Labai svarbu formuoti ir plėtoti pacientų saugos kultūrą ir skatinti nebijoti kalbėti apie nepageidaujamus įvykius.
Kaip praneša Kauno klinikos, pirmieji žingsniai pacientų saugumo kultūros keitime gydymo įstaigoje žengti jau prieš keletą metų, tačiau dabar tai įgauna nuoseklios sistemos pavidalą. Rugsėjo 17-ąją minima tarptautinė Pacientų saugumo diena, todėl apie saugos kultūros kūrimą ir priemones pasiekti efektyvių rezultatų pasakoja Kauno klinikų Anesteziologijos klinikos vadovas prof. Andrius Macas bei gydytoja anesteziologė Vilma Traškaitė-Juškevičienė.
– Kodėl svarbu kalbėti apie klaidų kultūrą?
A. M. Jei išdrįsti sakyti apie nesėkmes – augi pats, auga kiti. Jautiesi daug saugiau. Pagrindinis siekinys, mano įsitikinimu, tai nebijoti ir išdrįsti pasakyti apie savo nesėkmę. Lietuvių liaudies išmintis byloja – „už vieną muštą – dešimt nemuštų duoda“. Juk tai tikra tiesa. Nekalbu apie tikrą mušimą, kalbu apie nesėkmės pristatymą. Po jos net ne dešimt, o šimtai sėkmių aplanko. Vadovaudamas klinikai nuo pirmųjų dienų mačiau prasmę ir pareigą rytais referuoti savo nesėkmes. Parodydavau net ir nepatogų vieno ar kito instrumento paėmimą į ranką ar nesėkmingą jo valdymą. Iš to mokėmės ir toliau mokomės visi.
– Kaip pacientų saugumo įgyvendinimas Lietuvoje atrodo lyginant su kitomis Europos valstybėmis ar JAV?
V. T. J. Apie pacientų saugumą Lietuvoje kalbėti nėra lengva. Oficialios ir patikimos statistikos nedaug. Įvykusių incidentų registracija vyksta pakankamai vangiai, o registruojamų įvykių skaičiai nėra dideli. Žinoma, tam įtakos turi kultūrinės ir istoriškai susiklosčiusios aplinkybės, skatinančios nemalonius nutikimus nutylėti ir garsiai nekalbėti apie įvykusias nesėkmes. Nors galiu pasidžiaugti, kad Higienos instituto viešai skelbiamais duomenimis, registruojamų atvejų kasmet vis daugėja. Tai rodo didėjantį sąmoningumą ir norą esamas problemas spręsti.
Įvykusių incidentų registracija vyksta pakankamai vangiai, o registruojamų įvykių skaičiai nėra dideli. Žinoma, tam įtakos turi kultūrinės ir istoriškai susiklosčiusios aplinkybės, skatinančios nemalonius nutikimus nutylėti ir garsiai nekalbėti apie įvykusias nesėkmes.
Dauguma dalykų, kurie dar tik yra ar bus diegiami Kauno klinikose, išsivysčiusių užsienio šalių ligoninėse buvo priimami kaip savaime suprantami. Pavyzdžiui, saugios chirurgijos klausimynas. Visa operacinės komanda prieš operaciją pacientui girdint aptardavo operacijos eigą, galimus sunkumus ir iššūkius, tikėtinas grėsmes, o po operacijos aptardavo tolesnės priežiūros planą. Mane sužavėjo požiūris į nepageidaujamus įvykius ir klaidų kultūrą. Supratimas, kad dėl klaidos kaltas ne darbuotojas, o netobula sistema, kuri sudarė sąlygas klaidai įvykti. Tai leido gydytojams bei slaugytojams jaustis saugiai ir savo klaidas aiškiai dokumentuoti bei apie jas pranešti, taip užkertant kelią tokių ar panašių įvykių pasikartojimui.
Vakarų valstybių sveikatos priežiūros sistemose pirmieji žingsniai link pacientų saugumo strategijos, kurią mes matome dabar, buvo pradėti žengti jau daugiau nei prieš 20 metų. Jungtinėse Amerikos Valstijose 1999 metais Medicinos instituto publikuotas leidinys „Klysti žmogiška: saugesnės sveikatos sistemos kūrimas“ (angl. „To Err Is Human: Building a Safer Health System“) sukėlė didžiulį ažiotažą ir atskleidė, kad 10 procentų stacionare gydomų pacientų vienaip ar kitaip nukenčia dėl sveikatos priežiūros procese padarytų klaidų, o net 4 proc. pacientų miršta dėl galimai išvengiamų priežasčių. Joks kitas JAV Medicinos instituto leidinys nesulaukė tiek dėmesio ir nesukėlė tokios į sniego gniūžtę panašios reakcijos, kuri paskatino pacientų saugumu labiau susirūpinti ir kitas išsivysčiusias šalis.
Įvairiuose moksliniuose ir visuomenei skirtuose leidiniuose aprašoma daugybė skaudžių istorijų, kai sveikatos priežiūros sistemoje padarytos klaidos lėmė negrįžtamas pasekmes pacientų sveikatai ir gerovei. Viena žinomiausių istorijų nutiko Jungtinėje Karalystėje, kai 2005 metais lėktuvo piloto Martin Bromley žmona nukentėjo ir vėliau žuvo dėl anesteziologinės komplikacijos prieš planuotą rutininę operaciją. Būdamas lėktuvo pilotu jis žinojo, kiek daug dėmesio saugumui yra skiriama aviacijoje ir dėl to jam buvo ypač sunku suprasti, kad tiek mažai dėmesio tam yra skiriama sveikatos priežiūroje. Dalintis ir viešinti tokias istorijas nėra lengva, bet jos reikšmingai prisideda prie saugesnės aplinkos kūrimo ir pacientų saugumo užtikrinimo.
– Kaip pacientų saugumo klausimas yra sprendžiamas Kauno klinikose?
V. T. J. Kauno klinikų bendruomenei ši tema tampa vis aktualesnė. Nuo rugsėjo 1 dienos Kauno klinikose darbus pradėjo daugiadalykė komanda, kurios tikslas – kurti ir įgyvendinti pacientų saugumo strategiją Ligoninėje. Komanda sudaryta iš patyrusių savo srities specialistų (gydytojų, slaugytojų, sveikatos priežiūros paslaugų kokybės specialistų). Ši komanda prisidės ne tik prie pacientų, bet ir darbuotojų saugumo užtikrinimo. Visa moderni pasaulio medicina žengia šiuo keliu, todėl siekiame, kad tai taptų standartu ir Kauno klinikose. Visame pasaulyje saugumo medicinoje pradininkai yra gydytojai anesteziologai. Ne išimtis ir Kauno klinikų Anesteziologijos klinika, kurioje Paciento saugumo perspėjimų arba incidentų registravimo sistema veikia jau beveik du metus ir duoda puikių rezultatų. Užregistruoti įvykiai išanalizuojami klinikos gydytojų ir slaugytojų susitikimo metu, o apibendrinti rezultatai pateikiami visų darbuotojų rytiniame susirinkime.
Apie pacientų saugumą mėgstama sakyti, jog anksčiau medicina buvo paprasta, neefektyvi ir sąlyginai saugi, tačiau modernioji medicina yra sudėtinga, efektyvi ir potencialiai pavojinga. Pasaulinė pacientų saugumo diena – puiki proga kalbėti, ką galime nuveikti, kad savo pacientais pasirūpintume geriau.
Pats drąsiausias pavyzdys, kai prieš daugelį metų slaugytoja, sutraukusi ne tą medikamentą ir suleidusi pacientui, akimirksniu pasakė „Stop“. Tai buvo du skirtingų grupių medikamentai. Skirtingų gamintojų, tačiau su identiška buteliuko forma ir spalviniu žymėjimu.
– Gal prisimenate pavyzdžių, kodėl pacientų saugumas ligoninėje yra toks svarbus?
A. M. Kai pamąstau – visi nepageidaujami įvykiai yra svarbūs ir rimti. Tačiau dėka tokių įvykių registracijos iš karto žinome apie nekokybiškas priemones, matome, kur yra sisteminiai netobulumai. Visgi labiausiai vertinu tuos atvejus, kurie buvo drąsiai pasakyti ir lėmė labai aiškią naudą. Pats drąsiausias pavyzdys, kai prieš daugelį metų slaugytoja, sutraukusi ne tą medikamentą ir suleidusi pacientui, akimirksniu pasakė „Stop“. Tai buvo du skirtingų grupių medikamentai. Skirtingų gamintojų, tačiau su identiška buteliuko forma ir spalviniu žymėjimu. Medikamento suleidimas tebuvo intraveninis antikoaguliantas, tačiau operaciją teko stabdyti 3 valandoms ir ramiai sulaukti antiukoagulianto veikimo pabaigos. Reikėjo visiems būti operacinėje, o tada operuoti. Tačiau pacientui jokios žalos nebuvo – po 4 valandų jis žvalus ir saugus buvo poanestetinės priežiūros palatoje. Kas būtų buvę, jei būtų nutylėta? Po šio įvykio mūsų ligoninė pirmoji įsidiegė ISO standartą vaistų žymėjime, kur medikamentus ir švirkštus žymime ne tik pavadinimu, bet ir atskiromis spalvomis atskirų grupių medikamentams. Tuo drąsiai galime didžiuotis. Ir tai realiai buvo paciento saugumo sistemos užuomazgos Kauno klinikose.
– Kokius svarbiausius įrankius siekiate įdiegti? Kodėl būtent juos?
V. T. J. Mūsų komanda šiems metams užsibrėžė tikrai ambicingus tikslus. Vienas iš planuojamų įdiegti įrankių – tai pacientų saugumo perspėjimų arba incidentų registravimo sistema, leisianti bet kuriam darbuotojui anonimiškai užregistruoti pacientų saugumui kasdieniame darbe iškylančias kliūtis. Anesteziologijos klinikoje sukaupta patirtimi bus pasidalinta su kitomis klinikomis ir padaliniais, siekiant kiekvieną darbuotoją įgalinti identifikuoti ir spręsti klinikoje ar skyriuje iškylančias problemas.
Dar vienas tikrai ne mažiau svarbus įrankis – pacientų identifikavimo procesas. COVID-19 pandemijos akivaizdoje Kauno klinikų pacientų dėvimos mėlynosios identifikavimo apyrankės suvaidino ir vis dar vaidina kertinį vaidmenį pažymint Sars-CoV-2 PGR tyrimo atlikimo datą ir rezultatą. Visgi, nesunku pastebėti, kad ranka rašomos plastikinės apyrankės nėra nei pakankamai efektyvu, nei saugu. Klijuojami lipdukai lengvai nusivalo, ranka rašomas vardas neretai yra sunkiai įskaitomas, o pacientai kartais jas nusiima. Užsienio ligoninėse jau kurį laiką naudojamos spausdinamos, neplyštančios pacientų identifikavimo apyrankės su nurodyta pagrindine paciento informacija ir brūkšniniu kodu, leidžiančiu greičiau teisingai identifikuoti pacientą ir atlikti reikiamas procedūras. Šį gerąjį pavyzdį stengsimės įgyvendinti ir mes.
Viena svarbiausių priemonių – ankstyvojo perspėjimo skalės diegimas. Tai turėtų užtikrinti pagrindinių pacientų gyvybinių funkcijų stebėjimą gydytojo nustatytais laiko intervalais. Šis metodas jau buvo bandomas pritaikyti atliekant pilotinį tyrimą, taigi tikiu, kad kai kuriems padaliniams tai nebus naujiena. Neabejojame, kad pacientų stebėjimas nustatytais intervalais reikšmingai prisidės prie pacientų saugumo ir padės užkirsti kelią gresiantiems nenumatytiems įvykiams.
Suprantame, kad susidursime su didesniais ar mažesniais sunkumais, juk diegti naujoves nėra lengva, ypač tokio dydžio įstaigoje kaip Kauno klinikos, bet viliamės, kad sulauksime gydytojų ir slaugytojų palaikymo ir noro kartu darbuotis dėl pacientų saugumo.
NAUJAUSI KOMENTARAI
SUSIJĘ STRAIPSNIAI
-
Kauno klinikose atlikta nauja procedūra, išgydžiusi rijimo sutrikimą1
Maitinimasis – viena esminių žmogaus išgyvenimo sąlygų. „Rijimo sutrikimas, dar vadinamas disfagija, gali pasireikšti sunkiai ryjamu maistu ar gėrimu, gerklės skausmu ryjant, kąsnio pojūčiu gerklėje, užkimimu po valgio ir s...
-
Balandį minimas autizmo mėnuo: žmonės kviečiami dalintis palaikymo simboliu – begalybės ženklu
Pasaulinė autizmo suvokimo, priėmimo diena – balandžio 2 d. Visas mėnuo yra skiriamas veikloms, susijusioms su autizmo supratimo didinimu. Šiais metais Lietuvos autizmo asociacija „Lietaus vaikai“ jungiasi prie tarptautinės asocia...
-
Gydytojas įvardijo vasaros laiko įvedimo tamsiąją pusę: sutrikęs miegas ir prasta nuotaika6
Kasmet visose Europos valstybėse paskutinį kovo savaitgalį pereinama prie vasaros laiko, kai laikrodžio rodyklės persukamos viena valanda į priekį. Šis persukimas skirtas tam, kad vakare žmonės gautų daugiau dienos šviesos, tačiau &sca...
-
Akies vėžį diagnozavusi gydytoja mamai rėžė: išpjausite vaikui akį – dings problema1
Sakoma, kad nelaimė nevaikšto po vieną. Vilniečių Dianos ir Raimondo šeima visada gyveno kad ir kukliai, bet laimingai. Jų nepalaužė žinia apie pirmagimės dukros Mėtos autizmo diagnozę, tačiau išgirdus, kad net dvejų metukų n...
-
Kai vėžiu suserga draugė
Pagalbos onkologiniams ligoniams asociacija ( POLA) pasidalijo vėžiu sergančios Simonos laišku draugei. ...
-
Lietuvoje nustatyti 27 koronaviruso atvejai, mirčių nefiksuota
Trečiadienį koronaviruso infekcija patvirtinta 27 žmonėms, dar šeši asmenys susirgo pakartotinai, skelbia Valstybės duomenų agentūra. ...
-
Šia pavojinga liga galima užsikrėsti bet kur, o gijimas trunka ištisus mėnesius ar net metus5
Tuberkuliozė – itin pavojinga liga. Lietuvoje sergančiųjų šia liga daugėja, o Europos Sąjungoje didesnis ligos paplitimas nei Lietuvoje fiksuojamas tik Rumunijoje. Medikai sako, kad susirgti šia liga gali ne tik asocialūs žmonės, o...
-
A. Vaitkus: Klaipėdos vaikų ligoninės prijungimas prie KU ligoninės – nesvarstytinas5
Seimo Sveikatos reikalų komitetui protokoliniu sprendimu pasiūlius Klaipėdos vaikų ligoninę prijungti prie Klaipėdos universiteto ligoninės, uostamiesčio meras Arvydas Vaitkus tvirtina, kad toks klausimas nesvarstytinas. ...
-
Ankstukės Austėjos mama: ta diena atėjo nelaukta ir per anksti
Goda puikiai prisimena Covid-19 pandemijos laikotarpį, kai pasaulyje įsivyravo karantinas, atskirtis nuo artimųjų, bendruomenių, o jos šeima be visuotinio chaoso išgyveno ypatingo laukimo laikmetį – Goda sužinojo esanti nėš...
-
Sklaido mitą apie teisines bėdas netinkamai suteikus pirmąją pagalbą: nepamatuota baimė4
Gegužės 1-ąją Kauno Santakoje vyks įmonių ir organizacijų pirmosios pagalbos žaidynės „Palaikau pulsą“. Pirmąkart pristatomas renginys padės tobulinti gyvybės gelbėjimo įgūdžius. Greitosios medicinos pagalbos (GMP) tarnybos direkto...